RCF  Émission Consommation
Enregistrement du 3 juin 2021
sur la thématique des COMPLÉMENTAIRES SANTÉ,
par Vanessa Grangereau – Étudiante en droit Stagiaire à l’UFC Que choisir du Doubs

1./ Quel est le rôle d’une complémentaire santé ?

La complémentaire santé, parfois appelée mutuelle, intervient en complément du dispositif de remboursement de la Sécurité sociale. Il s’agit d’une garantie, qui vous permet d’améliorer votre couverture médicale et d’alléger votre reste à charge.

C’est donc une assurance qui prendra en charge certains frais non remboursés en tout ou partie par l’Assurance Maladie, et dans les limites du contrat souscrit.

Il ne faut pas sous-estimer l’importance de ce type d’assurance, car elle permet véritablement de soulager les frais que peuvent occasionner les dépenses de santé parfois imprévues.

La souscription à une mutuelle à titre individuel est libre et optionnelle.

2./ Qu’est-ce que le reste à charge ?

Il s’agit de la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance Maladie obligatoire.

Si l’État peut dans certains cas prendre en charge directement certains frais de santé importants, cela ne concerne pas toutes les situations. Il est fréquent qu’un montant reste à la charge de l’assuré social, d’où l’intérêt d’une complémentaire santé.

À noter que le dispositif du reste à charge zéro mis en place ne concerne que certaines prestations particulières comme l’achat de lunettes ou certains soins dentaires et ne dispense pas d’avoir une complémentaire santé. Être bénéficiaire d’une complémentaire santé dite responsable est même une obligation pour pouvoir bénéficier du reste à charge zéro.

Le reste à charge zéro est donc un cas particulier dans le remboursement des frais de santé, car la souscription à une complémentaire santé n’implique obligatoirement qu’aucun frais ne restera à la charge de l’assuré après son intervention, mais limitera plus ou moins les dépenses finales selon les conditions de prise en charge prévues au contrat.

3./ Comment choisir une complémentaire santé ?

Il faut vérifier les garanties proposées par l’assurance ou la mutuelle et que le coût de la souscription du contrat soit adapté à la couverture proposée.

Les contrats doivent être responsables et solidaires : absence de sélection médicale à l’entrée, garanties viagères, prise en charge de certains actes de prévention notamment.

Concernant les garanties, il est donc conseillé de vérifier :

Que la prise en charge des consultations, médicaments et hospitalisations est au moins à hauteur du ticket modérateur.

• Si les forfaits de remboursements augmentent au fil du temps pour récompenser le fait de rester assuré plusieurs années.•
• La possibilité d’un accès à des réseaux de soins en optique ou dentaires notamment.
• La possibilité d’un accès à un service expert d’informations et de « chat » sur la santé, les dépistages, etc.
• L’existence d’une application mobile pour gérer au mieux dépenses et remboursements. 

Enfin, il est bien important de retenir que le montant pris en charge par la complémentaire santé dépend du contrat santé souscrit, d’où la nécessité de bien examiner les garanties proposées par le contrat et de les comparer avec vos besoins.

4./ Que faire, si je n’ai pas les moyens de payer une complémentaire santé ?

Certaines personnes peuvent demander à bénéficier de la complémentaire santé solidaire qui permet de ne pas payer le médecin, le dentiste, le kinésithérapeute, l’hôpital, vos médicaments.

• Elle couvre dans la plupart des cas les prothèses dentaires, les lunettes et les prothèses auditives et des dispositifs médicaux •
• Selon vos ressources, elle est, soit gratuite, soit accessible pour moins de 1€ / jour
• Elle garantit l’absence d’avance de frais de santé
• Elle garantit que les honoraires des médecins ne sont pas dépassés

Pour en bénéficier, il existe 2 conditions complémentaires :

• Il faut tout d’abord bénéficier de la prise en charge des frais de santé par l’Assurance maladie
• et ensuite avoir des ressources inférieures à un certain plafond. Les ressources prises en compte sont celles des douze derniers mois. Le plafond de ressources varie selon le lieu de résidence et la   composition du foyer.

Enfin, vous pouvez toujours vous rendre sur le simulateur mis en place par le Gouvernement pour savoir si vous pouvez bénéficier de la CSS.

5./ Comment résilier sa complémentaire santé ?

Depuis le 1^er décembre 2020, il est possible de résilier sa complémentaire santé à tout moment si le contrat a plus d’un an, de la même manière que pour les assurances auto.

Cette résiliation peut se faire par LRAR auprès de l’assureur ou être réalisée par le nouvel assureur que vous aurez choisi.

Attention toutefois, la faculté de résiliation n’est possible que pour les contrats individuels, les contrats collectifs liés à une entreprise ne peuvent pas être directement résiliés par le salarié.

6./ Les étudiants peuvent-ils profiter de la complémentaire de leur parent ?

Si la complémentaire santé des parents l’autorise, il est tout à fait possible de pouvoir bénéficier du contrat dont ils disposent. Les conditions pour en bénéficier sont fixées dans chaque contrat, il n’y a ici aucune base légale.

En échange, la complémentaire demandera une majoration des cotisations, mais les garanties proposées par les mutuelles obligatoires d’entreprise des parents sont souvent plus avantageuses que les complémentaires santé individuelles.

7./ Que se passe-t-il si je suis salarié ?

Depuis plusieurs années, la loi impose la mise en place d’une complémentaire dans les entreprises. Il s’agit de contrat dit de couverture collective par opposition aux contrats souscrits directement par une personne, qui seront qualifiés de complémentaire individuelle.

L’adhésion à une complémentaire collective mise en place par une entreprise est en principe obligatoire, mais il existe des exceptions pouvant permettre d’écarter cette adhésion ou de la retarder.

Ainsi, si vous êtes en contrat CDD de moins d’un an, vous pouvez choisir de ne pas adhérer si l’acte juridique instituant le dispositif de prévoyance dans l’entreprise prévoit cette faculté.

Sinon, si vous disposez déjà d’une complémentaire santé individuelle, vous pouvez demander à être dispensé d’adhérer au régime de frais de santé mis en place dans votre entreprise. Toutefois, la dispense d’adhésion joue uniquement jusqu’à l’échéance du contrat individuel.

8./ Comment dénoncer une complémentaire santé collective ?

Certaines situations peuvent conduire à la résiliation de la mutuelle d’entreprise :

• La fin de contrat de travail, que ce soit un licenciement, une démission ou un départ à la retraite
• Le départ à l’étranger du salarié
• L’affiliation à la complémentaire santé obligatoire du conjoint, si celle-ci est plus ancienne que la mutuelle du salarié

La résiliation de la complémentaire santé doit se faire par LRAR dans un délai de 3 mois à compter du changement de situation accompagnée d’un justificatif.

Il convient toutefois de préciser que le salarié qui quitte son entreprise, peut bénéficier pour une durée maximale de 12 mois, de la portabilité de la complémentaire santé collective. Il existe toutefois des conditions cumulatives :

• 1 mois d’ancienneté dans l’entreprise
• avoir adhéré a la complémentaire santé de l’entreprise quand le salarié était en poste
• la rupture du contrat de travail ne doit pas résulter d’une faute lourde de la part du salarié et doit donc permettre d’ouvrir des droits aux allocations chômage

Une fois les conditions réunies, la portabilité est possible. Néanmoins, vous pouvez refuser la portabilité et résilier la mutuelle d’entreprise par l’envoi d’une LRAR dans un délai de 10 jours après la rupture du contrat de travail.
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